Ekonomi på tvären – så kan vård och omsorg styras

Styrsystemen betyder mycket för att hålla samman eller splittra vården och omsorgen. Samtidigt som Leading Health Care gav ut en handledning kring ekonomiska styrsystem arrangerades en konferens på samma tema i Stockholm.

Konferensen hade samlat ett 70-tal åhörare på klassiska Nalen på Regeringsgatan. Evenemanget markerade avslutningen på ett treårigt projekt om ersättningssystem för samverkan i vård och omsorg som Leading Health Care genomfört på uppdrag av Socialdepartementet.

Mer horisontell styrning behövs

Hans Winberg redogjorde för några av frågeställningarna från uppdragsgivaren:
Hur kan vi använda pengar för att stötta integrationen i sjukvården – och mellan sjukvård och äldreomsorg?
Hur passerar vi olika organisatoriska gränser?
Om en verksamhet behöver pengar från två olika håll – hur gör vi då?
Hur kopplar vi bäst samman flera komplexa tjänster?
Var går de relevanta gränserna för olika styrsystem?
– Vi har hittills varit bäst på att styra utifrån organogram och då använt oss av så kallad vertikal styrning.
– Men hur ska vi göra för att bli bättre på den horisontella styrningen, frågade Hans Winberg.
Han berättade att ett landsting kan ha 70-80 olika policydokument, vilket gör att det finns ett överflöd av styrsignaler som verksamheterna måste rätta sig efter.
– Och det är nästan omöjligt att klara av! För att kartlägga och utvärdera vilka styrsystem som behövs startar Leading Health Care med värdegrunden och ställer den grundläggande frågan: hur ska vi bäst hjälpa den enskilda patienten eller brukaren.

Styrsystem som binder samman
Från uppdragsgivarna var både barn- och äldreministern Maria Larsson och den nationella samordnaren Eva Nilsson Bågenholm på plats.

– I uppdraget till Leading Health Care ingick att hjälpa oss att se utanför systemet, sa Maria Larsson.
– Livet är mer komplicerat än de ersättningssystem vi har skapat i vård och omsorg.
För att klara utmaningarna, från bland annat den demografiska utvecklingen, behöver vi ersättningssystem som binder samman olika tjänster och premierar kontinuitet, sa Maria Larsson.

Mats Tyrstrup, forskare vid Handelshögskolan och knuten till Leading Health Care, har tidigare beskrivit ”de organisatoriska mellanrummen” i vård och omsorg. Termen använder han för att visa hur svårt det är att skapa styrsystem som gynnar integration och kontinuitet när patienter och brukare har behov av flera olika insatser.
– ”De organisatoriska mellanrummen” är en bra term som beskriver svårigheterna, menade barn- och äldreminister Maria Larsson.
– Och eftersom det ser så olika ut i olika delar av vård en och omsorgen är det svårt att hitta ett generellt system för ersättningen.

Det finns ingen ”quick fix”
I början, när Leading Health Care fick uppdraget att utvärdera och föreslå ersättningssystem, fanns det en förhoppning på socialdepartementet att man skulle hitta fram till ”en lösning”. Under konferensen på Nalen intygade både Maria Larsson och Eva Nilsson Bågenholm att Leading Health Care, genom sina studier, klarlagt att det inte går att hitta en enda universallösning.
Maria Larsson slog fast att detta inte minskar behovet av ytterligare kunskaper om styrning och ledning – tvärtom:
– Vi vet att ersättningssystem kan förändra vården och omsorgen. Med den handledning som LHC presenterar får vården och omsorgen hjälp i sitt arbete med att utforma ersättningar som kan underlätta samverkan.

Lära av utlandet
Publiken fick sedan lyssna på Anita Charlesworth från Nuffield Trust, som gav en överblick över det brittiska systemet och hur man hanterar i stort sett samma frågor om kontinuitet och sammanhållning.

Anita Charlesworth

Forskaren Eva Hagbjer gav ytterligare utblickar. Hon har granskat utländska system som arbetat med samma frågeställningar, till exempel Kaiser Permanente.

Eva Hagbjer

När man ersätter per åtgärd kan det uppkomma en risk att utförarna väljer bort tidskrävande patienter, berättade hon.
– Om en viss summa följer med en individ kan det göra att det lönar sig för vård och omsorg att arbeta förebyggande.

Socioekonomi viktig faktor
Anders Anell, en av landets mest erfarna forskare på området, redovisade några av de resultat han och Anna Glenngård kommit fram till i analyser av ett antal skånska vårdcentraler och hur dessa arbetat med de mest sjuka äldre.

Anders Anell

– En tydlig faktor var att socioekonomi har betydelse för hur vårdbehoven ser ut, sa Anders Anell.
Han problematiserade begreppet ”samverkan” som kan definieras på olika sätt, mer eller mindre subjektivt färgade.
Hur incitamenten utformas kan få stor betydelse.
– Det kan bli orättvist om man ersätter vårdcentraler utifrån indikatorer som de har svårt att påverka pga patientsammansättningen.
I ett av arbetena som ingår i Leading Health Cares projekt har man följt enskilda äldre individers väg genom vården och omsorgen – för att bland annat upptäcka onödiga stopp i vårdprocesserna.
Jon Rognes berättade om det arbete som han genomfört tillsammans med Rolf Bowin, Ulla Gurner och Anna Krohwinkel.
Samtidigt befinner sig de allra flesta patienterna befinner sig dock i en och samma ”silo”, eller organisatorisk enhet:
– Då är det inte meningsfullt att lägga till pengar för att nå större samverkan.

Jon Rognes

– Vi måste kombinera olika ersättningssystem så att de är anpassade efter olika patienttyper och vårdprocesser, sa Jon Rognes.

Experimentera och utvärdera
– Vi måste våga experimentera mer – och det viktiga är att vi utvärderar experimenten, menade Anders Eklund i den avslutande paneldiskussionen.
– Kanske skulle man våga ge ersättning grundat på varandras omdömen – landstinget skulle ge ersättning till sin verksamhet grundat på det omdöme som kommunen ger om verksamheten, resonerade han.
Eva Sahlén betonade att Västerås kommun vill driva verksamheten med inriktning mot resultat och innovation. Men det är inte lätt att åstadkomma en sådan styrning i realiteten.

Anders Ekholm, Eva Sahlén, Tobias Nilsson

– Vi behöver diskutera mer mellan huvudmännen för att upptäcka var bristerna i samverkan finns. Och vi borde, som sagt, ha system som premierar innovation, sa Eva Sahlén.
I panelsamtalet talade Tobias Nilsson för att göra både bredare och smalare utvärderingar av verksamheten – för att finna olika vägar till samverkan.
– Detta visar också Leading Health Care på i sin handbok, sa Tobias Nilsson.

Inte nöjd men klokare
Konferensdagen avslutades med ett samtal på scenen mellan Eva Nilsson Bågenholm och Hans Winberg. Är äldresamordnaren nöjd efter tre års projektarbete?

Eva Nilsson Bågenholm, Hans Winberg

– Nej, det kan jag inte säga att jag är, menade Eva Nilsson Bågenholm.
– Man tror att det på tre år ska vara möjligt att få fram en modell att styra efter.
Att det inte går att tillämpa samma styrsystem över hela linjen är en kunskap som växt fram i och med Leading Health Cares arbete i projektet.
– Ni som arbetat med projektet har visat vad vi vet – och vad vi inte vet. Nu när vi kommit hit kan vi konstatera att det är långt kvar till vi får en sammanhållen vård och omsorg för de äldre, sa Eva Nilsson Bågenholm. Men det finns en god grund att stå på för att arbeta vidare.

Handbok om styrsystem
”Ekonomi på tvären: Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning”
På seminariet redogjorde Anna Krohwinkel kort för handbokens innehåll.
– Den ska kunna fungera som en vägledning för den som ska utforma ersättningssystem. Boken ger hjälp att analysera.
Några av frågeställnignarna är:
Hur ska vi göra för att öka samverkan?
Hur ska utförarna göra för att resurserna ska gå till rätt verksamhet?
– Det är viktigt att tänka på samverkan med övriga styrsystem. Vi kan se att allt för snäva ersättningssystem kan hindra samverkan.
Att begreppet ”samverkan” betonas relativt kraftigt förklarade Anna Krohwinkel med att det kan utgöra en motvikt mot det fokus på resursoptimering som hittills varit förhärskande.

Anna Krohwinkel

—————————————–

Presentationer från konferensen:
Presentation 1

Presentation 2

Presentation 3

Presentation 4

Presentation 5

Presentation 6

Presentation 7

—————————————–

Arrangörer/inbjudare:
Stiftelsen Leading Health Care

Anföranden:
Anders Anell, forskare från Lunds universitet
Anita Charlesworth, chefsekonom vid brittiska tankesmedjan Nuffield Trust, London
Eva Hagbjer, doktorand, Handelshögskolan i Stockholm
Anna Krohwinkel, forskningsledare, Stiftelsen Leading Health Care
Maria Larsson, barn- och äldreminister (kd)
Eva Nilsson Bågenholm, nationell äldresamordnare, Socialdepartementet
Jon Rognes, vice generalsekreterare, Stiftelsen Leading Health Care
Hans Winberg, generalsekreterare, Leading Health Care

Deltagare i paneldiskussionen:
Anders Ekholm, vVD på Institutet för Framtidsstudier, tidigare analyschef på Socialdepartementet
Tobias Nilsson, utredare på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL
Eva Sahlén, direktör vid Sociala nämndernas stab, Västerås stad

Moderator:
Hans Winberg