Perspektiv på välfärden – internationell konferens om välfärdens knäckfrågor

Den 21 november 2013 bjöd Uppdrag Välfärd in till en internationell konferens där en namnkunnig uppställning belyste och diskuterade nutidens knäckfrågor och vägar framåt för svensk välfärd.

Film från seminariet 1
Film från seminariet 2
Film från seminariet 3
Film från seminariet 4

Vad händer efter New Public Management?
Konferensens första talare var Nils Brunsson, organisationsforskare och professor i företagsekonomi vid Uppsala universitet. Brunsson gav en översikt av de olika organisatoriska trenderna som präglat både näringsliv och offentliga institutioner under 1900-talet.

– Modena inom organisationsvärlden kommer och går men när de börjar betraktas som moden så är de inte längre moderna, utan något som man kan titta tillbaka på och se hur de gjorde då.

Nils Brunsson

Efter 30 år har det nu blivit modernt att tala om New Public Management. Modena inom organisationsteori är cykliska och ändras ständigt. Efter 30-talskrisen och kriget samlades många verksamheter i stora organisationer, förstatligade järnvägar etc.
Detta ledde till att vi fick enormt stora kommuner och landsting vilket hade sin höjdpunkt på 70-talet. Erfarenheten från den här tiden var att dessa stora organisationer blev svårstyrda, var dyra och att kostnader kontrollerades dåligt. För att underlätta
styrningen blev lösningen att dela upp större organisationerna i mindre organisationer. Under tidigt 90-tal myntades begreppet new public management vilket präglades av avreglering, affärsmässig ledning, mål och resultat-inriktning. Det verkade då vara
det självklara och rätta sättet; det var nästan som en väckelserörelse. Idag vet vi dock att det inte finns några perfekta organisationer och det enda som säkert går att veta om organisationer är att de ständigt behöver omorganiseras, menar Brunsson.

Anne Carlsson, ordförande Reumatikerförbundet, kommenterade på Brunssons anförande. Carlsson inledde med att säga att hon nu ännu mer förstår varför svensk vård fungerar så dåligt eftersom vi organiserar ihjäl oss och därför inte kan fokusera på
själva uppgiften. Det finns för många interna modeller och material för kontroll, men vi ser ingen kvalitet i vården. Patienterna är de som borde stå för kvalitetskontrollen enligt Carlsson.

– Vi har för många småpåvar inom sjukvården.

Nils Brunsson, Anne Carlsson och Hans Winberg

Privat utförda tjänster ger högre kvalitet till lägre pris
Världens mest citerade ekonom Andrei Shleifer, professor Harvard University, talade på temat Upphandling för innovation och mångfald och lyfte privatisering av tjänster ur flera perspektiv. Han underbyggde inledningsvis sin tes med exempel
från utbudet av tonfiskmackor i Harvards olika lunchmatsalar. Här kunde han med all tydlighet visa på att olika avnämare ur privat och offentlig sektor levererade radikalt skilda tonfisksmörgåsar både pris- och kvalitetsmässigt. Att privat sektor var
bäst ansåg Shleifer vara generaliserbart för tjänster i privat och offentlig sektor och drog paralleller till den amerikanska skolsektorn. Varför fungerar de privata amerikanska skolorna bättre och kan leverera bättre resultat och högre kvalitet till en lägre kostnad? Enligt Shleifer hänger det samman med att de gjort sig av med dåliga lärare, har längre skoldagar, gör läxorna på skolan samt samlar mindre grupper av studenter som kommit efter för extraundervisning.

– Jag kan spendera timmar med att rabbla forskningsstöd för att detta stämmer. Privata tjänster levererar väldigt hög kvalitetsnivå utan allt för många skandaler.

Shleifer medgav att det visst kan uppstå problem, något som hellre bör lösas genom att adressera problemet än att gå tillbaka till offentligt driven service. Han menade att kundens makt att byta leverantör och att göra sin röst hörd förbättrar kvaliteten.

Kvaliteten upprätthålls också av väldefinierade upphandlingskrav som t ex skolor måste följa. Krav på utbildning hos personalen, standardprov osv begränsar möjligheterna till kvalitetsreduktion.

Andrei Shleifer

Nordisk supermodell utan fokus
Johanna Adami, direktör och avdelningschef Hälsa Vinnova, lyfte problemen med betygsinflation i svenska friskolor och att avregleringen av svenska Apotek gett en ökad tillgänglighet men en minskad patientsäkerhet (mediciner finns inte i butik utan
endast som beställningsvara) i sin kommentar. Hon hänvisade också till att Sverige efter andra världskriget hade ett bra innovationssystem för de svenska storbolagen vilket renderade i produkter som Losec och pacemakern, men efterfrågade efterföljare.
Att The Economist talar om the Nordic supermodel – en modell som omfamnar privat sektor i samhällen med låg korruption, god transparens och stort förtroende för främlingar (vilket är en fördel när man vill hålla hög kvalitet) är positivt men för att Sverige
ska kunna producera Nobelpriskandidater krävs mer ansåg Adami.

– Tre olika departement äger innovationsfrågorna. Det ger fragmentisering och stuprörstänk. Vi måste definiera målen för en bred innovationspolitik och förbättra förutsättningarna för innovationsupphandling.

Innovation löser den demografiska krisen – men då gäller det att tänka annorlunda
Börje Ekholm, vd Investor, tog sin utgångspunkt i Sveriges demografiska profil där allt färre i framtiden ska försörja allt fler. För att möta detta såg han behov av att antingen höja skatterna, begränsa servicenivån eller ta oss fram via innovation.
Ekholm förordade det tredje alternativet och menade att den fria marknaden främjar innovation. Vinst i välfärdssektorn måste ses som något bra: det är då vi kan återinvestera i verksamheterna, sa Ekholm.

– Vi måste fokusera på kvaliteten, Kunskapsskolan har 27 lärarledda timmar mot genomsnittets 19. I industrin är alla nöjda när Scania kan producera dubbelt så mycket med lika många anställda. Kvalitet och kostnad går hand i hand, finns ett kvalitetsfokus
får vi också bättre produktivitet.

Andrei Shleifer, Börje Ekholm, Johanna Adami, Mats Bergman, Pontus Braunerhjelm (moderator)

Ekholm menade att det inte var bättre på 70-talet. Då kunde en nomenklatura komma förbi sjukvårdskön. Idag kan olika entreprenörer hjälpa till att minska köerna.

– Hade Henry Ford frågat kunderna vad de ville ha hade svaret varit snabbare hästar. Varken privat eller offentlig sektor kan enbart vara efterfrågestyrd. Det gäller att tänka annorlunda för att få innovation.

Kundvalet är här för att stanna
Mats Bergman, professor Södertörns högskola, lyfte frågan om upphandling på sjukhusen. T ex så används möjligheten att inte förnya avtal som skrivits för två plus två år. Han nämnde också att Sverige och Chile var pionjärer bland utvecklingsländer på
friskolans område. Han menade att friskolorna haft en tuff inledningsperiod där det har gällt att leverera eller försvinna.

– Kundvalet är här för att stanna. Det är populärt trots vinstdebatten. Ett problem är dock att du inte vet mer om en utbildnings kvalitet förrän du gått ut skolan.

Ingen ekonomisk framtid utan ekonomisk utveckling
Maryann Feldman, professor vid University of North Carolina, talade under rubriken Främjar privatisering innovation och utveckling? Inledningsvis gavs inget tydligt svar på rubrikfrågan utan ytterst kokar det ner till vilket slags samhälle vi vill ha.
Hon tog hemlandet USA som ett varnande exempel: De betalar stora summor för en sjukvård som de får väldigt lite ut av. Privatisering vs statliga reformer såsom Affordable Care Act (Obamacare) diskuteras livligt men varken det ena eller andra
fungerar speciellt effektivt. Vilket samhälle vi vill ha berörs av förhållandet mellan ekonomisk tillväxt och ekonomisk utveckling. Tillväxt är relativt mätbart medan utveckling är svårdefinierat men kan ses som det vi vill ha men inte har. Man kan se
ekonomisk utveckling som frihet – utveckling är alltså ett högre välstånd och minskade skillnader i inkomstnivåer över en population. Feldman underströk vikten av att hitta de innovationer som sänker transaktionskostnaderna.

– Om vi vill ha en ekonomisk framtid måste vi säkra vår ekonomiska utveckling.

Maryann Feldman

Det finns skevheter i hur vi mäter framgång, menar Feldman. Standardiserad utbildning är inte speciellt produktiv och hon tog Finland som ett positivt exempel. Där har standardiserade prov ersatts med en förnyad tilltro till lärares förmåga och
professionalitet. Dessutom mäter och ger vi incitament till det som går att ta på, som t ex standardiserade prov, patent, vinst medan det vi egentligen vill ha, så som välstånd, rikedom och framsteg, inte premieras på samma sätt.

För att bäst åstadkomma välfärd trodde Maryann Feldman på att stödja innovation och entreprenörskap, ha en flexibel och kreativ välfärdspolicy och på att ställa högre kvalitetskrav på den privata sektorn.

– Bäst resultat för innovation och utveckling uppnås genom en mix av privata och offentliga alternativ och ett flexibelt regelverk där det som fungerar behålls och det som inte fungerar slängs ut.

Ledarskap, innovation och offentlig upphandling
Thomas Berglund, vd Capio, lyfte fram ledarskapet som en avgörande faktor. Det finns många, både privata och offentliga utförare, med dåligt ledarskap vilket leder till usel service. Det är viktigt att hitta mekanismer som främjar gott ledarskap och
som premierar att bygga organisationer utifrån ett patientperspektiv.

– Konkurrens påskyndar skiftet från dåligt till bra ledarskap

Helene Hellmark Knutsson, socialdemokratiskt landstingsråd i Stockholm menade att privatiseringar inte nödvändigtvis leder till innovation och utveckling. T ex har Stockholm den största andelen privata utförare av välfärdstjänster i landet men en i
ökande grad långsam implementering av ny teknik. Hon framhöll behovet av att ha ett system som främjar innovation, något som Stockholm inte har idag.

– Vi bör se innovation som en investering. Innovation idag blir produktivitet imorgon.

Maryann Feldman, Thomas Berglund, Helene Hellmark Knutsson och Karl Lundvall

Karl Lundvall, senior economist Copenhagen Economics, återvände till definitionen av ekonomisk utveckling. Han menar att ett större fokus bör läggas på ekonomisk utveckling som ytterst handlar om lycka än på ekonomisk tillväxt som övervägande
handlar om pengar. Lundvall ansåg även att offentlig upphandling är ett underutnyttjat policyinstrument. Offentlig upphandling är svårt och innefattar både risk och brister i information om alternativ, men hindrena är inte oöverstigliga.

– Staten bör inte köpa gårdagens varor och tjänster!

Rättvisa och jämlikhet i välfärden
Anders Anell, professor Lunds universitet, har studerat jämlikhet och rättvisa i kontexten vårdval, alltså patientens inflytande i val av behandling. En betraktelse är att om utgångspunkten är individuella preferenser så uppstår ojämlikheter – de som har det
bättre ställt och de som är mer påstridiga får en fördel. Hur kan detta hanteras och är det rätt att samhället ska betala för individuella preferenser? De som bestämmer mer själva får längre vårdtider och högre kostnader samtidigt som det finns incitament för vårdgivare att hålla kostnader under kontroll.

– Patientinflytande kan vara problematiskt för både kostnad och effektivitet såväl som för jämlikhet.

Anders Anell

Det finns redan idag möjligheter till bättre vård för den som kan betala för det. Anell menade att det finns ett behov av att systematisera dessa möjligheter.

– När är ojämlikhet minst orättvis? Det är den relevanta policyfrågan.

Reformer för ökad integration och likvärdighet
Gabriel H Sahlgren, research director Institute of Economic Affairs, har tittat på rättvisa och jämlikhet i skolan. Han pekade på att det råder en olycklig förvirring kring begreppen. T ex talas det ofta i debatten om ökad ojämlikhet i skolan då det
egentligen är segregation som diskuteras. Skolsegregationen har ökat, men inte likvärdigheten menar Sahlgren. Likvärdigheten (och inte skolsegregationen) handlar om effekter av elevens bakgrund (sk osynlig segregation) och studier visar att
effekterna av en elevs bakgrund inte har ökad, däremot har andelen högpresterande fallit vilket medför en ökad likvärdhet.

Sahlgren framhöll att det inte går att säga huruvida det fria skolvalet har ökat skolsegregationen. Inte heller likvärdigheten har påverkats mätbart. Dessutom tar de studier som gjorts inte hänsyn till skolvalets effekter på bostadssegregationen.

– Skolvalet har minskat relationen mellan bostadsområdesval och skola. Detta har jämnat ut förutsättningarna.

Gabriel H Sahlgren

Sahlgren föreslog ett par reformer för att öka integration och likvärdighet i skolan. Bl a att differentiera skolpengen och göra den nationell, starta lotterier till översökta kommunala och fristående skolor, förbättra informationssystemet och ge incitament
för expansion till välfungerande skolor.

Anders Morin, ansvarig välfärdspolitik Svenskt Näringsliv, var inte nöjd med de skillnader han ser i Sverige idag. Elever med outbildade föräldrar blir i lägre utsträckning behöriga till gymnasiet och det är dessutom stora skillnader i skolungdomars resultat
över landet. Detta är oroväckande enligt Morin.

– Vi måste ta tillvara på våra arbetskraftresurser.

Anders Morin

Positivt är dock att de fria valen har gjort det lättare att ta sig från dåliga skolor. Dock ansåg Morin att det måste bli lättare att stänga dåliga skolor och eventuellt kan någon form av kvalitetspremie för de bra skolorna förbättra läget. Att i ökad grad släppa
in specialistföretag i skolan och ett större helhetsgrepp från kommuner kan vara vägar framåt. En rättvis vård är knepigare menade Morin.

– Det finns inga enkla svar men det är viktigt att patienten får ett ökat inflytande eftersom vi vet att det förbättrar behandlingsresultaten.

Svenska välfärdspolitiska utmaningar
Socialförsäkringsminister Ulf Kristersson inledde sitt inlägg med att ge en känga till den ”torftiga” välfärdspolitiska debatten i Sverige. Antingen förs debatten på statistikernivå eller ledarsidenivå, båda har sin plats men båda är också svåra att dra
policyslutsatser från. Motsatsen präglade 1900-talets byggnad av svensk välfärd – fasta värderingar och rejäl nypa social ingenjörskonst. Ofta grundades besluten på tusensidiga offentliga utredningar med all landets expertis inblandad, det gav inte
alltid perfekta resultat men det fanns en seriös process menar Kristersson.

Kristersson gick sedan in på statistiken över sjukfrånvaron, vilken han menar speglar ett akut problem i alla välfärdsstater, men som också har en historisk koppling till själva grunden för den svenska välfärdsmodellen. Sverige har alltid haft en högre
sjukfrånvaro än andra jämförbara europeiska länder, men det som också utmärker den svenska sjukfrånvaron är att den fluktuerar beroende på konjunktur. I lågkonjunktur är svenskarna kärnfriska och i högkonjunktur är vi jättesjuka, enligt Kristensson.

Den svenska sjukförsäkringsmodellen bygger helt och hållet på arbete snarare än på privata försäkringar. Vi har breda, dyra och oftast välfungerande system som bygger på att man jobbar sig in i dem, men grunden är att alla arbetar annars fallerar hela
systemet. Vi har gått från att ha Europas högsta nivåer av människor som försörjer sig på sociala ersättningar till att ha Europas lägsta nivåer.

– Idag försörjer sig 14,2 procent av befolkningen via social ersättningar. Frågan är hur många är lagom?

Ulf Kristersson

Enligt Kristersson så finns det framförallt två stora välfärdspolitiska utmaningar som vi måste ta itu med. Utmaning ett handlar om social rörlighet, och då social rörlighet som ett löfte och socialt arv som ett hot. Kristersson pratade om den positiva
utveckling som skett i och med att fler och fler har getts möjlighet att vidareutbilda sig men ställde också frågan varför vi inte gör mer för att bekämpa negativ social ärftlighet när vi vet att det finns andra generationens socialbidragstagare, hemlösa och
HVB-barn och vi kan även se att föräldrarnas sjukfrånvaro går i arv.

– Om vi inte lyckas med denna utmaning så är det mycket annat vi gör som inte är så meningsfullt.

Utmaning nummer två är den demografiska utmaningen, alltså andelen av befolkningen som är 65 + i relation till dem som är 20- 64. Bakgrunden till den demografiska utmaningen vi möter idag kan belysas ur ett historiskt perspektiv, från att ha haft
väldigt hög barnadödlighet så har vi under 1900-talet via innovationer, upptäckter och socialpolitiska åtgärder lyckats med att drastiskt minska barnadödligheten och öka livslängden. 2011 var första gången någonsin som signifikant fler människor levde
till att bli hundra år än som dog som spädbarn. En annan faktor är att vi kommer in på arbetsmarknaden vid 26 års ålder och går i pension vid 63,5 år.

– Demografi förhandlar man inte med, den drar man slutsatser av.

Om vi ska jobba så kort tid så får vi sätta in halva vår inkomst till pensioner eller leva väldigt fattigt som gamla, vi behöver hitta en lösning på detta för att ålderdom inte ska betyda fattigdom menar Kristersson och summerar det hela som att om vi kan
ta itu med dessa två utmaningar så kommer vi att lyckas rätt bra.