Vad betyder det egentligen när vi säger att vi tar ett systemperspektiv på hälso- och sjukvården? I en tid där styrning och reformer ofta fokuserar på enskilda delar av vården, visar organisationsforskningen att lösningar snarare behöver utgå från helheten – från relationerna mellan aktörer, processer och behov. Ett systemsynsätt gör det möjligt att förstå varför vissa insatser får kortvarig effekt, och hur riktade åtgärder kan utformas mer träffsäkert utifrån vårdens faktiska komplexitet. I den här artikeln, som är ett utdrag ur Kunskap som styrmedel (LHC Report 2022:3), skriver LHC:s forskningsledare Anna Krohwinkel om vad ett systemperspektiv innebär – och varför det spelar roll.
System och systemsyn – vad är det?
Vi på LHC pratar ofta om att vi analyserar saker ur ett systemperspektiv. Men vad betyder det egentligen? När ”hälso- och sjukvårdssystemet” omtalas lekmannamässigt är det ofta en synonym för sektorn i stort med alla dess ingående aktörer. Den organisationsteoretiska definitionen av system har dock en något annan innebörd.
Systemsynsättet inom organisationsforskningen bygger på komplexitets- och systemteori och appliceras vanligtvis på samhällsproblem och -sektorer där flertalet aktörer av olika slag gemensamt bidrar till utfallet över tid. Ett systemperspektiv tar avstamp i verklighetens komplexitet och utgår från alla företeelser är sammanlänkade och påverkar varandra ömsesidigt. Fokus riktas mot det relationella i systemet, snarare än individuella prestationer och resultat. Genom sin samverkan skapar enskilda komponenter i ett system något större än vad de olika delarna i sig själva tillför. Om systemet ger upphov till svaga eller oönskade resultat söks förklaringar ofta i det sätt på vilket systemet uppmuntrar eller hindrar aktörer från att interagera (Quist & Fransson 2014).
Genom att betrakta offentlig verksamhet som system snarare än en uppsättning enskilda organisationer eller enheter, är avsikten alltså att flytta uppmärksamheten till helheten och kopplingarna mellan systemets olika delar samt möjliga orsakssamband (SOU 2013:40). Inom hälso- och sjukvården lyfts helhetssyn och systemansats exempelvis fram som nödvändigt för att lösa nuvarande problematik kring samordning av vård och omsorg om äldre och andra med behov av insatser från flera vårdgivare samtidigt. Omvänt så förklaras svaga effekter eller kort varaktighet i förändringsprojekt ofta med att man förbisett att ta hänsyn till systemet kring försöket – det vill säga att beroendet av andra aktörer är bristfälligt beaktade.
I synsättet ligger samtidigt en kritik mot traditionella antaganden om enkla samband, till exempel tron på en tydlig och linjär styrkedja. Det betyder inte att system är totalt ostyrbara. Ett syfte med systemsynsättet är snarast att öka sannolikheten för att styr- och utvecklingsambitioner formuleras på ett ändamålsenligt sätt och får önskade konsekvenser (cf. Stacey 1996). För att åstadkomma detta behöver man dock komma vidare från det slentrianmässiga konstaterandet att ”allt är komplext”, och sätta fokus på att sortera och se skillnaderna mellan olika typer av verksamheter och behov inom ett uppdragsområde. Forskning som tillämpar systemteori för att ta fram modeller för produktionsplanering (operations management) inom hälso- och sjukvården har exempelvis konstaterat att vårdverksamhet rymmer allt från enkla till komplexa uppdrag, och att organiseringen behöver se olika ut beroende på sammanhang och förutsättningar.
En sådan modell presenteras av Slack m fl (2013), som tittar specifikt på matchen mellan verksamhetslogik och möjligheterna att uppnå effektivitetsvinster genom standardisering. Här konstateras att organisering utifrån vårdprocesser knutna till specifika medicinska tillstånd som har standardiserats på en övergripande nivå kan vara funktionellt för vissa avgränsade delar av vården som består av aktiviteter med höga volymer, relativt låg variation och ett förutsägbart förlopp. Här finns det tillräckligt många och tillräckligt lika patienter för att fördelarna med en standardiserad flödesorganisering ska överväga dess nackdelar. I verksamheter som präglas av stor variation, där varje patienttillstånd är unikt, skulle flödet behöva justeras vid varje tillfälle och organisering utifrån fasta vårdprocesser blir därmed mindre ändamålsenligt.
Ett annat exempel på tillämpad systemteori inom hälso- och sjukvården är LHC:s fyrfältare, som definierar olika patientgrupper utifrån tidsperspektivet i de insatser dessa är i behov av, samt antalet enskilda vårdgivare som behöver involveras för att tillgodose behoven. Matrisen illustrerar hur olika kombinationer av dessa parametrar resulterar i organisatoriskt enkla, komplicerade, långvariga respektive komplexa vårdbehov.
Ramverket används för att synliggöra vilka olika krav på tillgänglighet, kontinuitet och samordning som olika behovsgrupper ställer, samt hur många och vilka slags kontakter och relationer som därmed behöver etableras mellan vårdgivare. Det kan understödja diskussioner kring vilken typ av vårdinsatser som är ändamålsenliga för vilka patientgrupper. Det kan också visa på bristande koherens mellan hur dagens hälso- och sjukvård är organiserad och styrs, och möjligheterna att på ett effektivt och högkvalitativt sätt tillgodose olika målgruppers behov. Genom att sortera mellan olika målgrupper utifrån ett systemsynsätt blir det enklare att föreslå riktade åtgärder och lösningar som är praktiskt genomförbara, men samtidigt effektiva för att komma åt de verkliga problemen.
[Utdrag från rapporten Kunskap som styrmedel, LHC Report 2022:3. Läs gärna med och ladda ner våra publikationer på www.leadinghealthcare.se!]
Anna Krohwinkel
Forskningsledare, biträdande generalsekreterare
Leading Health Care
Handelshögskolan i Stockholm