Reflektioner från LHCs arbete med Skuggutredningen
Huvudmannaskapet har seglat upp som en av vårdens viktigaste reformfrågor i och med den parlamentariska kommitté som snart lägger fram sin utredning om ett möjligt statligt övertagande. Men vilka slags problem kan centralisering egentligen lösa, och hur hittar vi ändamålsenliga former för statlig eller nationell styrning som tar hänsyn till förutsättningarna inom olika vårdområden?
Tre fallstudier – olika styrningssituationer, liknande ojämlikheter
Som vi berättat om i tidigare Perspektiv har vi på LHC arbetat med dessa frågor inom ramen för tre fallstudier – om läkemedel för sällsynta diagnoser, hantering av psykisk ohälsa i primärvården samt tillgång till personliga hjälpmedel – där vi med hjälp av fokusgrupper av experter tagit fram möjliga upplägg för en förstärkt statlig eller nationell styrning. Grupperna har arbetat iterativt med olika styrningslösningar utifrån det övergripande målet att reducera problem som härstammar från dagens decentraliserade struktur, framför allt regional ojämlikhet.
Tabellen nedan sammanfattar fokusgruppernas analys och förslag till styrningsutveckling inom de tre vårdområdena. En nivåstrukturering av problem och lösningar visar att beskrivningarna av ojämlikheter är relativt likartade: det handlar om olika tillgänglighet till vården, olika erbjudanden i form av behandlingar/insatser, varierande grad av professionellt stöd, och olika kostnader för den enskilde beroende på vilken region man bor i.
Tabell 1. Jämförelse mellan jämlikhetsproblem och styrningslösningar inom tre vårdområden.
Däremot visar jämförelsen mellan fallen att dagens styrning inom de olika områdena ser olika ut – det är alltså skilda ”styrningssituationer” som ger upphov till ojämlikhet. Man kan säga att förutsättningar och styrning manifesterar sig i skillnader som befinner sig på olika aggregationsnivåer i systemet: för särläkemedel finns grundorsakerna på regionnivå, för psykisk ohälsa på verksamhetsnivå, och för hjälpmedel på individnivå. Därmed tror vi att också styrningslösningarna måste rikta sig mot olika nivåer/aktörer för att få bukt med jämlikhetsproblemen.
Huvudmannaskapsflytt – en otillräcklig lösning?
En intressant observation är naturligtvis att en övergripande huvudmannaskapsflytt inte framstod som ett önskvärt eller rimligt förslag inom något av våra fallområden. Trots att en sådan strukturförändring antagligen skulle uppfattas som mer omfattande, så trodde våra fokusgruppdeltagare inte att det skulle vara tillräckligt. Detta aktualiserar frågan om för- och nackdelar med ett helhetsgrepp på huvudmannaskapsfrågan respektive den typ av mer riktade centraliseringsinitiativ som föreslagits i vårt arbete.
Ett argument för mer riktad styrningsutveckling istället för övergripande strukturgrepp som blev tydligt i våra gruppdiskussioner är att en övergripande huvudmannaskapsflytt troligen inte kommer att räcka för att lösa de jämlikhetsproblem som finns inom den svenska hälso- och sjukvården. Som SKR (2024) konstaterar i sin genomgång av den norska sjukhusreformen, så är staten inte EN aktör, det vill säga: även om staten skulle ta på sig huvudmannaskapet så måste man ändå ändra i mycket annan styrning från myndigheter, kunskapsstyrning, förfrågningsunderlag mm, för att få till de önskade effekterna.
Lärdomar från våra nordiska grannar
Just på målvärdet jämlikhet mellan regioner så har man i Norge inte funnit tydliga belägg för att en huvudmannaskapsflytt minskat regionala skillnader i vårdutbud, behandlingsmetoder eller vårdutnyttjande. Även om statligt ansvar i teorin borde kunna minska ojämlikheter eftersom utbudet inte längre styrs av lokala preferenser, så har detta inte blivit fallet då reglering, kravställning och uppföljning av vårdinsatser, behandlingskapacitet och kliniska riktlinjer inte dragit åt samma håll. Även i analyser av den danska hälso- och sjukvårdsreformen från 2007, då antalet regioner minskades kraftigt, konstateras att strukturella grepp behöver åtföljas av ändamålsenliga förändringar i verksamhetsnära styrinstrument för att få önskvärd effekt (Vrangbaek 2024).
Jämlik vård – en styrningsfråga snarare än en huvudmannaskapsfråga?
Sammanfattningsvis: I våra nordiska grannländer gav huvudmannaskapsreformer inte de effekter på regional jämlikhet som man förväntat sig, delvis på grund av att man inte justerat i annan styrning. Hade resultaten kunnat förbättras om man nöjt sig med att utveckla annan styrning och lämnat huvudmannaskapet oförändrat? Skiljer sig just jämlikhetsmålet i detta avseende från andra möjliga mål? Mer forskning och utredning behövs för att svara på detta. Beroende på utfallet från Vårdansvarskommittén och hur regeringen väljer att agera på det, så kommer svenska erfarenheter att bli en bra empirisk grund för fortsatt arbete med frågorna inom LHC!